[별지 제1호]

직장 내 괴롭힘 신고서------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------								연번
신고인	성 명	※신원보호 요청( )			부 서
	직 책				연락처
직장내 괴롭힘 행위자
	성 명				부 서
	직 책				연락처
괴롭힘 발생 일시
종류	폭행·폭언		폭행, 폭언, 협박, 태움 등				해당 ( )
	모욕·명예훼손		모욕, 비하, 무시 등				해당 ( )
	따돌림·차별		따돌림, 차별, 헛소문, 반성, 배제, 차단, 허드렛일, 보복 등				해당 ( )
	강요		회식, 음주, 노래방, 장기자랑, 행사 모임 등				해당 ( )
	부당지시		사적용무지시, 업무전가, 야근강요, 업무시간외SNS, 휴가불허, CCTV감시 등				해당 ( )
직장내 괴롭힘 요약	※ 육하원칙에 따라 괴롭힘 행위, 지속 여부, 증인 유무 등을 기록
요청사항	근무장소의 변경			해당 ( )
	유급휴가			해당 ( )
	기타
직장 내 괴롭힘 예방지침 제5조 및 제9조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
붙임자료(증거 등) 1. 2.
※ 참고사항 근로기준법 제76조의2(직장 내 괴롭힘의 금지) ①직장에서의 지위 또는 관계 등의 우위를 이용하여 ②업무상 적정범위를 넘어 ③신체적ㆍ정신적 고통을 주거나 근무환경을 악화시키는 행위 제76조의3(직장 내 괴롭힘 발생 시 조치) ① 누구든지 사용자에게 신고 ② 지체 없이 사실 확인 조사 ③ 피해근로자 보호 조치(근무장소변경, 유급휴가 등) ④ 괴롭힘 발생 사실 확인시 피해근로자가 요청하면 근무장소 변경, 배치전환, 유급휴가 명령 등 조치 ⑤ 피해자 의견을 들어 행위자 징계, 근무장소의 변경 등 필요한 조치 ⑥ 신고자 해고나 불리한 처우 금지(3년 이하 징역 또는 3000만원 이하 벌금)